患者獲益

精準選藥


根據肺癌HER2突變治療,腫瘤明顯縮??!

61歲的楊女士一直生活習慣良好,也沒有任何的不適,原本過著幸福生活的她在2010年體檢時發現右肺異常。在家人的陪伴下,楊女士很快接受了肺葉切除手術,術后病理顯示為“右上肺中分化支氣管源性腺癌”。

楊女士的子女為了讓母親更好地進行精準治療,于2010年和2014年帶她進行了兩次小范圍的基因檢測,然而,EGFR的常見突變位點及其他肺癌熱點突變均為陰性,始終未發現非小細胞肺癌靶向藥的用藥指征。故而,楊女士一直接受化療,從來沒有使用過靶向藥物,2016年開始,她對化療逐漸不敏感,轉移灶持續進展,家人一度陷入苦惱之中。

為了更好地理解腫瘤的特點,尋找新的用藥方案、尤其是靶向治療的可能性,楊女士的主治醫生推薦她參與了“康新源TM千人行”活動。

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轉機!——發現關鍵突變和靶向藥物

康新源全外顯子組測序檢測了楊女士的腫瘤組織,并以其正常血液為對照,經過生物信息學分析和臨床信息關聯,得到了一個重要信息:在腫瘤組織中檢測到ERBB2(HER2)的激活突變,且突變含量達到28.6%。這個突變的基因是一系列靶向藥物的治療靶點。


新的希望:病情持續好轉

在獲得臨床全外線組組檢測報告之后,主治醫生綜合考慮到藥物靶點和藥物適應癥,選擇了阿法替尼對患者進行下一步治療。2016年3月患者開始口服阿法替尼,目前已經服用到第三盒,自述效果很好,2016年3月CT檢查病灶最大為28.5mm,2016年5月復查CT檢查最大病灶為11mm,較服藥前顯著縮小。


主治醫生在下一步的治療方案中考慮繼續使用阿法替尼進行治療。一旦楊女士出現了靶向藥物的耐藥,醫生將根據全外顯子組的檢測結果,考慮使用免疫檢查點抑制劑作為后續治療方案。


關鍵突變和靶向藥物

案例提示:

為何楊女士以前進行的小范圍基因檢測沒能發現這些有臨床治療指導意義的突變呢?小范圍基因檢測盡管會包含一些重要的基因突變信息,但往往也會遺漏掉一些突變頻率較低的關鍵基因。對于楊女士來說,檢測出的少見突變信息具有十分重要和關鍵的治療參考價值,卻在前兩次的基因檢測中被遺漏,幸好及時進行了全面的檢測,從而抓住了治療的機會。




愿每一份母愛,都被溫柔對待

23歲,正是大學即將畢業準備翻開人生新篇章的年紀,四年多以前,小文(化名)作為充滿朝氣的大四學生之一,每天都在為尋找工作奔波著,在她看來,這樣有奔頭的日子雖然忙碌但非常充實。

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然而在那一年的年底,小文漸漸感到力不從心,精神和注意力每況愈下,加上經常的眩暈和嘔吐感,讓她不得不擔心了起來。同寢室的好友陪她去了醫院,拿到MRI報告后,醫生溫柔的問她是否有家屬陪同,當時她就意識到,前面等待自己的路或許會很艱難。


不幸中的萬幸,診斷結果只是低級別的星型膠質瘤,醫生告訴小文這種類型的膠質瘤惡性程度不高,生長慢,因為發現的早及時治療能有較好的預后。隨后,醫生為她進行了手術切除,術后行伽馬刀放療。


小文積極配合醫生的治療方案,年輕樂觀的她很快恢復了正常的生活,她把這次經歷當做一種提醒,令自己倍加珍惜所擁有的親情、友情以及愛情。畢業后不久,小文和男友走入了婚姻的殿堂,并且在婚后一年左右,迎來了懷孕的好消息。


病魔卷土重來

小文人生的腳本卻沒有從此一帆風順,懷孕后5個月,膠質瘤復發了,疾病這次來的更加兇險,確診后小文進行了第二次手術,術后病理為IV級膠質母細胞瘤,在寶寶和放化療之間,她選擇了寶寶,放棄了術后的放化療。


術后10個月(分娩/哺乳6個月后),她才在主治醫師的建議下開始服用替莫唑胺。時間嘀嗒走到2017年的秋天,寶寶剛滿周歲,小文再次進入了醫院,她第三次復發了。這一次,她做好了全力以赴對抗疾病的準備。


主治醫生以最快的速度為小文制定了手術方案,并推薦她使用領星的臨床全外顯子組(Clinical Whole Exome Sequencing, CWES)服務來分析腫瘤的分子特征,從而可以在手術后為她制定最適合的用藥方案。


CWES報告用藥提示

CWES報告結果顯示,小文有超過1000個腫瘤基因發生了突變,腫瘤突變負荷(Tumor Mutation Burden, TMB)非常高,此外,還檢測出MSH6基因存在錯配修復,PI3K/Akt/mTOR信號通路的PIK3CA和PTEN分別發生突變和缺失,同時,IDH1和TP53基因也都檢測出突變。


基于上述結果,小文的腫瘤中存在錯配修復缺失和超高突變負荷,報告推薦她可以嘗試免疫治療,使用PD-1類藥物。其中,Keytruda(派姆單抗)在美國FDA批準的適應癥里就有基因錯配修復的實體腫瘤,成人或者兒童都適用。另外,她也可以考慮免疫與靶向(mTOR信號通路抑制劑依維莫司)聯合的治療方式。


既往案例參考

JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY曾經發表過一篇案例[1],講述了存在基因錯配修復且全外顯子組檢測出超高突變負荷的一對姐弟,根據檢測結果使用PD-1藥物后腫瘤消失,并回歸正常學習和生活的過程。

姐姐使用Opdivo(納武單抗)治療12個星期后腫瘤完全消失,持續治療9個月后返回學校繼續讀書
弟弟使用Opdivo治療8個星期后腫瘤幾乎完全消失,持續治療5個月后回歸正常生活

今年11月2日,百時美施貴寶(BMS)旗下的PD-1單抗Opdivo已經向中國CFDA提交了上市申請,藥審中心已經受理,這使得Opdivo成為第一款在中國提交上市申請的PD-1/PD-L1類藥物。截至目前,該藥物仍處于上市申請排隊待審批狀態,在食藥監總局加速新藥審評上市的系列改革背景下,預計很快國內患者可以適用到PD-1單抗。另外,膠質母細胞瘤的PD-1類藥物的臨床試驗國內也已經有醫院開展。

目前,領星醫學部已經為小文詳細解讀了CWES報告結果和用藥提示,小文表示,自己將與家人以及主治醫生一起,共同商議出下一步的治療方案,如有需要,領星也將在后續治療環節提供所有力所能及的幫助。


參考文獻:

[1] Eric Bouffet, et al. Immune Checkpoint Inhibition for Hypermutant Glioblastoma Multiforme Resulting From Germline Biallelic Mismatch Repair Deficiency. J Clin Oncol 34:2206-2211.



精準醫療讓他的腫瘤病灶完全消失

臨床全外顯子測序引導下的免疫治療聯合SBRT為1例晚期轉移性腎癌患者帶來最佳臨床獲益

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2016年2月,54歲的王先生(化名)左側腰腹部陣發性隱痛已經10余天了,因為沒有血尿等癥狀,他本來以為忍忍就過去了,但最終還是因為病情沒有好轉以及家人的擔憂決定前去南方醫院泌尿外科就醫。

康新源全外顯子組測序檢測了楊女士的腫瘤組織,并以其正常血液為對照,經過生物信息學分析和臨床信息關聯,得到了一個重要信息:在腫瘤組織中檢測到ERBB2(HER2)的激活突變,且突變含量達到28.6%。這個突變的基因是一系列靶向藥物的治療靶點。


醫院胸部和腹部CT檢查發現了王先生左側腎臟腫瘤,最大直徑已經達到了10.1 cm,并有多個縱膈腔和腹膜后結節,需要立即進行手術。盡管現實是殘酷的,王先生還是果斷選擇了積極配合治療,于2月23號接受了左腎切除治療,術后病理診斷為左腎透明細胞癌,已經是IV期了(T2aN1M1期/晚期)。

患者CT和病理結果

術后,王先生開始接受每天50mg的索坦(舒尼替尼)治療,然而使用該方案一個周期后,他于2016年5月開始出現呼吸困難、吞咽梗阻和雙側頸淋巴結腫大等癥狀,CT顯示縱膈腔、腹膜后和盆骨結節的數量和大小都增加,多處新的頸淋巴結腫大(最大的為2.10 cm x 1.45 cm x 1.30 cm),食道也被縱隔擴張的淋巴結壓縮。突然的病情惡化增加了他許多身體和心理上的負擔:該如何面對疾病的再次洶涌而至?


幸運的是,王先生術后在主治醫師的推薦下參加了領星康新源TM千人行項目,并于4月28日拿到了臨床全外顯子組(Clinical Whole Exome Sequencing, CWES)報告。領星醫學部對這份報告進行了詳細的解讀,并再次燃起了他與疾病抗爭的斗志。


根據CWES檢測結果,王先生對靶向藥物索坦并沒有敏感突變位點,但他有366個腫瘤基因發生突變!即腫瘤突變負荷(Tumor Mutation Burden, TMB)高,主治醫生推薦使用PD-1抗體藥派姆單抗(Pembrolizumab)進行治療。同時,經過多學科協作(MDT)以及與王先生本人就治療方案的仔細協商,最終主治醫師采用了立體定向放療(stereotactic radiotherapy, SBRT)聯合免疫治療的治療方案。


2016年5月20日,主治醫生根據王先生的體重開始為其使用派姆單抗(每三周注射一次,因為療效顯著4次后改成每12周注射一次),5月25日,又對其縱膈區目標位點進行了連續四天、共計32 Gy劑量的立體定向放療,此外,王先生還每周進行兩次胸腺素α-1的皮下注射。令人高興的是,他在整個治療過程重都沒有出現任何難以忍受的副作用。

治療過程

使用派姆單抗13天、立體定向放療8天后,王先生呼吸困難的癥狀消失了,且淋巴結腫大明顯減少;2016年6月25日(放療一個月)胸部和腹部CT掃描結果顯示,不僅放療部位的腫瘤顯著減小,其他遠端轉移位點也越來越??;7月27日,CT結果顯示所有的轉移灶產生完全應答,即影像學已經無法看到腫瘤;9月22日的CT結果顯示所有腫瘤灶的持續完整反應,隨后,王先生的CT檢查周期變為每3個月一次,距文章發表前最近的一次為2016年12月15日,所有的病灶都從影像學層面“消失”。

 5次康安源<sup>TM</sup>個性化定制腫瘤循環DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)監測

在上述治療的過程中,領星還根據王先生的CWES結果為其提供了5次康安源TM個性化定制腫瘤循環DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)監測服務,以便及時掌握他的腫瘤突變動態,并保證腫瘤進展或耐藥出現時,及時給出備選方案。

患者ctDNA監測結果(ctDNA豐度=外周血ctDNA/外周血全部游離DNA)

在9月14日最后一次檢測時,王先生ctDNA豐度已經下降至0.38%,符合他當時的CT檢查結果。此外,他在7月26日ctDNA豐度突然上升可能與短時間內大量癌細胞被殺死、許多腫瘤DNA碎片被釋放進血液有關,所以ctDNA監測需要長時間多次進行才能真實反映整個治療過程中的腫瘤信息。


2017年7月1日,這個喜人的案例被南方醫院的醫生正式發表在國際期刊Cancer Biology & Therapy:"A rapid and systemic complete response to stereotactic body radiation therapy and pembrolizumab in a patient with metastatic renal cell carcinoma".根據領星最新的隨訪信息,王先生的生活已經基本恢復正常,他使用派姆單抗的時間間隔也因為病情的持續穩定而進行了延長。未來,領星還將對他進行持續隨訪,及時就其最新情況與主治醫生進行溝通和交流。

應對耐藥


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繼發耐藥之謎與新的治療選擇

劉先生是一名肺癌骨轉移患者,他對吉非替尼原發耐藥,轉而使用厄洛替尼2年,雖然可以顯著減輕骨轉移疼痛,但對轉移灶的抑制效果并不明顯。尤其令人感到困惑的是,過去進行的檢測發現了EGFR第19號外顯子缺失(19Del),這是一個厄洛替尼和吉非替尼的敏感突變,但沒有發現任何耐藥突變。為什么劉先生的病情仍在持續進展呢?

為了找出耐藥原因并重新制定治療方案,主治醫生推薦劉先生參加了“康新源”項目,希望通過全外顯子組測序,更全面地了解患者腫瘤基因突變情況。

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患者基本情況和既往診療史

中年男性,吸煙史約20年,飲酒史約20年。


關鍵突變和靶向藥物

注:SD (stable disease) 病灶穩定;PR (partial response) 部分緩解;CR (complete response) 完全緩解;PD (progressive disease) 疾病進展。


解開耐藥之謎:


“康新源”全外顯子組測序采用從胸水離心富集的腫瘤細胞及正常血液為對照,主要檢測結果如下表所示。


本次檢測發現了一個關鍵信息,在該患者胸水腫瘤細胞中檢測到EGFR T790M突變,且突變豐度達16.5%。


EGFR T790M是EGFR第20號外顯子中的一個點突變,也是目前較為認可的厄洛替尼和吉非替尼耐藥機制之一。其余耐藥突變,如MET擴增等,在全外顯子組測序中未被檢出,表明T790M突變為患者劉先生的主要耐藥原因。


劉先生之前接受的基因芯片檢測雖然也包括T790M位點,但結果為陰性。檢測方法、送檢樣本的差異等都有可能導致檢測結果的不一致,而“康新源”的檢測結果與患者的臨床表現較為吻合。


新的治療選擇


根據劉先生的突變特點,結合腫瘤精準醫療臨床解讀,醫生和劉先生在討論下一步治療方案時有如下選項:


1、針對T790M突變:

1)最近上市的新藥Osimertinib(AZD9291)是針對T790M設計的特異性EGFR抑制劑
2)國外上市、已進入“NCCN指南”的二代酪氨酸激酶抑制劑阿法替尼(Afatinib)可以克服T790M突變所致的耐藥
3)一些EGFR單抗,如帕尼單抗(Panitumumab)、尼妥珠單抗(Nimotuzumab),雖然適應癥不包括肺癌,也可以考慮用于該患者


2、免疫抑制點藥物:

患者突變個數達到179個,遠高于TCGA數據庫中的腫瘤平均突變個數(95個)。臨床研究顯示:腫瘤特異突變越多的患者,免疫治療越可能有效。因此,抗PD-1免疫治療藥物,如納武單抗(Nivolumab)、派姆單抗(Pembrolizumab)等,可列入考慮范圍。


劉先生的主治醫生在看到檢測結果后非常興奮,表示不但困惑他許久的問題得到了解釋,而且患者的治療有了新的選擇。在與領星的生物醫學團隊討論之后,醫生認為靶向治療聯合免疫治療可能是比較理想的治療方案,但會根據患者的身體狀態和經濟情況進行調整。


案例提示:

靶向藥物在使用一段時間之后,普遍會出現繼發性的耐藥,對腫瘤失去治療效果。此時不必驚慌,可以通過對新的樣本(組織和血液)進行再次的基因檢測,了解耐藥原因,尋找新的治療藥物。對于繼發耐藥的患者,小規模的基因檢測已經很難再找到可用藥物,只有像全外顯子組這樣范圍的篩查才能在最短時間內獲得最完整可靠的藥物信息。


免疫治療



肺癌患者根據腫瘤負荷高使用免疫療法,無進展生存已超過15個月

61歲的史先生雖然患有心血管疾病多年,但其他身體狀況良好,沒有咳嗽、胸悶、胸痛、喘憋等癥狀。然而2015年6月10日,醫生在給他做冠狀動脈血管造影檢查時無意間發現了右肺上葉占位,6月17日進行肺腹PET-CT時發現,癌細胞已經侵犯到淋巴結,需要盡快安排手術。

從病情確認開始,史先生一直積極投入治療,6月24日,他進行了腫瘤切除和淋巴結清掃術。術后病理確診為肺腺癌,同時他也檢測了幾個肺腺癌相關的基因,但未檢測到可以指導肺癌用藥的EGFR等基因變異。所以,從7月開始,史先生便開始接受化療方案,但病情一直在持續進展,2016年1月發現了肝轉移。

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為了更精準的認識并治療疾病,史先生在主治醫師的推薦下,于2016年2月底在領星進行了臨床全外顯子組(Clinical Whole-Exome Sequencing,CWES)檢測。報告結果顯示,他的腫瘤組織中未發現適合的靶向藥物,但是由于含有250個導致蛋白序列改變腫瘤基因突變,整體腫瘤突變負荷高,有可能是免疫檢查點抑制劑PD類藥物的理想使用人群。



根據這個結果,主治醫師推薦史先生使用PD-1藥物Keytruda進行治療,并根據病情調節用藥的間隔。2015年10月2日,Keytruda被美國CFDA批準用于治療晚期(轉移性)非小細胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC),史先生的病情和CWES結果都與Keytruda的適應癥相符。


領星醫學部為史先生完成CWES報告解讀后,一直與他保持規律的隨訪。 到2017年7月,史先生已使用Keytruda近15個月,療效評價是疾病穩定沒有進展。史先生精神狀態良好,體力、食欲、睡眠都正常,體重也維持在比較穩定的水平,最重要的是,病情的持續穩定讓他終于不必忐忑不安,心情平和開朗了許多。


案例提示:

免疫檢查點抑制劑如PD類藥物,已經成為腫瘤治療的新興力量。根據統計結果,此類藥物對約20-30%的患者效果良好,甚至顯著,但是也有很多患者原發耐藥。因此,預先了解自己是否是藥物的適用人群非常重要。目前對PD類藥物的預測指標有:

  • PD-L1表達(免疫組化)

  • dMMR(免疫組化)

  • MSI(PCR)

  • 腫瘤突變負荷(全外顯子組測序)

研究顯示,免疫藥物的療效預測最好結合以上指標,其中前三項指標均可在三甲醫院病理科進行檢測,腫瘤突變負荷的金標準則是全外顯子組檢測。

5年生存期過后,面對疾病的復發轉移,還能做什么?

患者:王先生(化名)

病征:骨繼發性惡性腫瘤,原發性肝癌

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咨詢醫生:

David P. Ryan教授(麻省總醫院腫瘤中心的臨床主任,哈佛醫學院的醫學教授)

陳建行教授(麻省總醫院特聘顧問醫師、嘉會國際腫瘤中心主任及執行總監)

關注點:

現有治療方案能否繼續?

肝移植后能不能用免疫治療?



2017年初,66歲的王先生作為肝癌患者,生存期達到了5年,5年不管是在醫學上還是在癌癥患者群體中,都是衡量是否有效對抗疾病的一個門檻,對于這一點,王先生的全家人都很欣慰。


然而這5年的時間度過的并不輕松。2012年第一次手術后,王先生多次被檢查出肝癌復發,分別行肝動脈化療栓塞或者射頻消融治療。2015年中旬,王先生接受了肝移植,術后恢復良好, 但一年后再次被查出肝細胞癌復發,2017年7月疾病又有了新的進展,發生了多發性骨轉移。


“父親年輕的時候為這個家庭付出太多,長期生意場上的交際讓他在不到四十五歲的時候就患上了肝硬化,盡管之后再也沒有接觸過酒精但不幸的是肝癌還是發生了?!貝?012年初確診癌癥后,王先生的女兒始終陪伴在父親身邊并致力于給他尋求最先進的治療方案,“是時候讓我們來替父親排憂解難了,他只要負責配合治療,安安心心的待在我們身邊?!?/p>

查出來疾病進展后,為了獲悉最全面的治療選擇,在主治醫生的推薦下,王先生選擇了領星臨床全外顯子組(Clinical Whole Exome Sequencing, CWES)服務。CWES報告為他匹配了兩種靶向治療藥物,并根據其腫瘤突變負荷高的結果推薦了免疫治療方案,主治醫生基于報告結果結合患者本身的情況為他選擇了其中一種靶向藥物。


尋求第二診療意見

目前王先生精神尚可,但藥物副作用反應比較強烈,家屬一直想要詳細了解能否換藥或者減量服用藥物,另外,王先生的女兒了解到目前腫瘤免疫治療在臨床上有較好的效果,根據CWES報告結果自己的父親也符合用藥指征,但對肝移植患者是否可以使用免疫治療非常的困惑。


18日麻省總醫院腫瘤中心臨床主任Dave Ryan教授及嘉會國際腫瘤中心主任兼執行總監陳健行教授在上海嘉會國際醫院開展聯合門診,通過與領星醫學部的前期溝通,王先生的女兒帶著這些困惑來到現場進行了第二診療意見咨詢。在面對面會診之前,Ryan教授和陳建行教授已經回顧了由領星醫學部整理的患者所有可以獲取的醫療記錄和現有影像學檢查。


抽絲剝繭,答疑解惑

考慮到王先生目前的疾病階段(骨轉移,IV期),兩位專家統一認為下一步的治療目的是延長患者的生命,同時,盡量減少痛苦,設法保持最佳的生活質量,這一點也得到了王先生女兒的認可。


針對現在服用的靶向藥及其副作用,Ryan教授首先指出盡管該藥物不會產生長期的療效,但在最近一次的檢查中王先生的甲胎蛋白水平顯著下降,在甲胎蛋白水平降低和/或CT成像顯示該疾病好轉或保持穩定的情況下,如果副作用是可以接受的范圍,則可以繼續使用目前的治療方案。     如果疾病的進展情況超出上述標準,下一步也有其他的治療選擇:


1. 檢查點抑制劑(PD-1抑制劑)如納武單抗或派姆單抗


由于CWES報告顯示患者的腫瘤突變負荷較高,使用PD-1抑制劑可能會有較大的獲益。然而對于肝移植的患者來說,移植物失敗或排斥的危險和風險均很高,甚至會危及到患者的生命,但這并不表示移植肝臟的狀態導致患者不能使用檢查點抑制劑,盡管此類情況非常罕見但Ryan教授曾經見到過類似的案例。對王先生來說,所有可供選擇的選項中PD-1抑制劑有效的程度較高,與VEGF靶向療法或常規化療相比,PD-1抑制劑發揮療效的時間更長一些。另外,如果他考慮接受PD-1抑制劑的治療,最好在身體狀況良好時盡早開始接受治療,因為此類治療需要花費較長的時間,通??贍茉謔鱸潞蟛拍蕓吹攪俅不褚?。


兩位教授都認為,醫生能做的是為他們提供選擇,說明風險和益處,而最終是否選擇該方案是這個家庭必須作出的困難決定。


2. 其他治療選擇


Ryan教授隨后把VEGF靶向療法和放化療等治療選擇及優劣勢一一向王先生的女兒做了詳細的介紹,讓她了解到父親所有可能的治療選擇。


小結

最后,Ryan教授和陳建行教授建議王先生每兩個月接受一次腹部CT掃描,并且每個月檢查甲胎蛋白的水平,以評估治療的效果和是否需要改變現有治療方案。門診結束后,領星醫學部第一時間就整個第二診療過程出具了紙質報告,王先生的女兒表示現在已經做到心中有數,全家人將基于目前的治療選擇進行商討,為父親提供最佳治療方案。

藥物可及性


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在我生命中最好的決定

即便在北京這樣一座現代化國際大都市里,當我得了淋巴癌的時候,我卻發現自己很難獲得最有效的治療。我在中國的醫院里忍受著痛苦化療但卻收效甚微。盡管醫生們非常盡職,但他們卻無法徹底治愈我的癌癥。因此我下定決心來美國。

從我來到 City of Hope 開始,各項醫療檢查就如旋風般展開。我沒想到治療會如此迅速和順利。在我到達洛杉磯兩天後,我已經與我新的腫瘤醫學家潘莉華醫生(Elizabeth Budde, M.D.,Ph.D.)碰面,而她沒有在我的化療上浪費任何時間,一切都是非常高效。與在中國醫院的27天住院相比,我在City of Hope只需要住5天。我在醫院附近找到了一處住處來休養。我發現有很多亞裔生活在醫院園區附近,這讓我倍感欣慰,因為我可以自如的用中文來交流。


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我和潘醫生以及 City of Hope 的其他有愛心的員工進行了很多后續會診。 我很感激我的丈夫張培思一直陪伴在我身邊。他和我的母親都給了我巨大的支持和安慰。


2016年6月10日,我接受了臍帶血干細胞移植。在移植之前,潘醫生甚至安排將我的卵子提前取出,以便我以后仍然可以選擇是否要孩子。我治療中最痛苦的部分已經結束。我有了全新的免疫系統和血型。現在的我,是一個全新的我。


當我開始生病時,因為擔心我的身體狀況和長途旅行,我的父母并不希望我來 City of Hope 進行治療。但是他們現在覺得,這是我們這輩子做過的最好的決定。City of Hope的所有人以及國際醫療中心全心全意的為我治療。他們的同理心,職業道德和專業水平是我在別的地方從沒見過的。我在 City of Hope 的醫生每次花很多時間來看診。潘醫生非常密切地跟進我的病例,讓我們的醫患關系更加緊密。她愿意花時間去了解我的個人情況,從而更能夠為我量身定做更加個性化的治療方法。這對我來說意義重大。City of Hope 是一流的。我的經歷也是難忘的。來 City of Hope 是我這輩子做過的最好的決定。


張明明


心理護理


條分縷析,謀定后動

患者:夏先生(化名,旅居新西蘭)
癌種:脊髓神經膠質母細胞瘤
咨詢醫生:Michael Liao博士(美國西雅圖)          

關注點:
● 如何正確看待初次切除手術后放化療的副作用?
● 如何選擇進一步治療的時機和方案?

今年7月,旅居新西蘭的夏先生(化名)突感肢體麻木,渾身乏力。剛過而立之年的他起初以為只是暫時不適,但幾天后仍未見好轉。經當地醫院檢查,被診斷為脊髓神經膠質母細胞瘤。情況不容樂觀,需抓緊時間安排手術。

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病來如山倒,但夏先生沒有倒下。作為家里頂梁柱的他選擇積極面對。為避免延誤病情,夏先生采納了醫生的建議,第一時間在新西蘭接受手術治療。但因為脊髓腫瘤位置比較特殊,并且呈根系狀生長難以徹底清除,為避免對身體機能造成損傷,只能部分切除。


術后,夏先生一邊接受輔助化療和為期六周的放療,一邊查閱了很多有關脊髓神經膠質母細胞瘤及其治療方案的資料。他發現,在這一領域,美國無論是用藥選擇還是臨床試驗數量均處于世界領先地位。因此,夏先生決定去美國接受下一步治療并爭取臨床試驗入組的機會。但第一次手術后的治療尚未結束,正處于術后恢復期的他亦無力承受馬不停蹄的長途奔波。因此,在何時、何地、選擇何種進一步治療方案成為擺在夏先生面前的又一個難題。


為了找對下一步治療的方向,經由國內相熟的醫生朋友推薦,夏先生選擇了領星精準醫學咨詢服務。我們在第一時間將夏先生與美國西雅圖的Michael Liao博士進行了電話連線。Liao博士從醫20余年,曾在全球最好的腫瘤醫院之一——MD安德森癌癥中心任主治醫生兼博士生導師,憑借豐富的臨床經驗在患者群體中享有極高口碑。


初步問診

首先,Liao博士了解并肯定了夏先生目前的標準治療方案,并詳細詢問了術后的身體狀況。夏先生手術后的麻木感主要集中在下肢,行動需要借助小輪椅或拐杖,但令人欣慰的是基本生活(例如排便)并未受到影響。Liao博士表示,這在整個治療過程中是非?;男藕?,說明其基礎神經功能沒有受到太大影響。


正確看待放化療的副作用

但是,關于放療過程可能會導致的身體機能損傷,新西蘭放療醫生并沒有做特別詳細的交代,這令夏先生頗感擔心。對此,Liao博士進行了說明:“臨床上往往都是把殺死腫瘤視為首要目標,醫生一般無法同時兼顧殺死癌細胞和保留身體機能。所以只有在夏先生腫瘤得到有效控制后才會進一步考慮他的下肢功能。但夏先生所接受的Tomo刀放療是一種對脊髓副作用相對更小的療法,所以目前的上策還是靜待結果,不必給自己預設過大的心理負擔。另外,6周放療結束后等2周再做MRI,可以判斷有沒有殘存腫瘤?!?/p>

選擇進一步治療的時機和方案

接著,夏先生提出了心中的另一個疑問:“如果化療效果不盡人意,美國有什么可行的治療方案(如靶向治療、免疫治療等)或者臨床試驗可供選擇?如有必要,什么時候需要把樣本寄過去進行基因測序,提前為靶向治療做好準備?”


結合夏先生目前的狀況,Liao博士詳細地分析了靶向和免疫療法對控制病情的適用性及應該選擇的時間點,并對美國相應臨床試驗及入組方式做了介紹。


Liao博士指出:“現在的靶向治療,實體瘤最長可以控制5-6年。有的患者每次用藥控制2-3年,之后隨著新的用藥靶點被找到,還可以繼續用藥,這對腫瘤患者有非常重大的意義??蒲б恢痹詵⒄?,每年都有新的靶向藥上市,也有新的臨床試驗推出,所以夏先生現在要做的就是保持戰勝疾病的斗志,對未來充滿信心!”


小結

在45分鐘的咨詢過程中,Liao博士對夏先生的疑問逐個進行了耐心的解答,詳細且全面地介紹了目前美國相關醫學中心和臨床試驗的可能選擇。高度專業的建議和大量第一手信息讓夏先生深感欣慰,之前困擾許久的疑云也逐漸散去。他表示將會根據Liao博士的建議,待化療結束后再根據MRI的檢查結果來決定未來的治療方案。


關于脊髓神經膠質母細胞瘤

脊髓神經膠質瘤是一類較少見,惡性程度高,呈浸潤性生長的腫瘤,絕大多數位于髓內,因其位置和生長方式較為特殊,很難手術全部切除,目前占椎管內腫瘤的20%左右,居第3位,多發于20~50歲。目前的標準治療方案包括最大安全范圍的手術切除,術后輔以放化療。另外,腫瘤免疫治療的發展,使得它可能成為繼手術、放化療后脊髓神經膠質母細胞瘤治療的另一個有效方法。



撥云散霧,為患者的治療指點迷津

患者:王女士(化名)
病征:肺腺癌腎轉移
咨詢醫生:Karen Reckamp博士(美國City of Hope)          

關注點:
● 如何進一步治療的時機和方案?
● 如何應對未來病情的惡化?

王女士剛過古稀之年,退休在家的她和老伴兒多年以來一直堅持定期進行身體全面檢查,她本人除了糖尿病病史外身體非常硬朗。今年4月,王女士突發間歇性咳嗽,因其他各方面感覺良好,故而沒有充分重視。但是咳嗽的癥狀一直沒有好轉,家人意識到這不只是簡單的感冒問題。

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7月初,王女士在家人的陪同下到醫院檢查,影像診斷左上肺周圍型肺癌伴雙肺多發轉移可能性大,同時疑似腎上腺結節轉移,經病理確診為肺腺癌。為了更精準的治療疾病,王女士在主治醫師的建議下選擇了領星臨床全外顯子組(Clinical Whole Exome Sequencing,CWES)服務,檢測結果顯示腫瘤組織發生EGFR-p.746_750del活化突變,根據CWES報告的用藥推薦,她開始服用易瑞沙。


但是,面對突如其來的疾病,沒有做好任何心理準備的王女士一家人對疾病未來可能出現的情況始終憂心忡忡,此外,因為王女士的女兒常年在美國工作,她希望未來能夠帶母親去美國一流的醫療機構進行治療,但對母親能否出國治療也抱有許多疑問。


帶著這些問題,他們繼續選擇了領星遠程第二診療意見(Remote Second Opinion,RSO)服務——通過與美國權威腫瘤專家線上互動,了解最新醫療方案及未來治療選擇。經過醫學部的前期收集和翻譯病歷資料等一系列的溝通和準備工作,領星為王女士匹配了City of Hope的肺癌專家Karen Reckamp博士。


選擇進一步治療的時機和方案

鑒于王女士目前已經使用了易瑞沙,Reckamp博士建議她可以在考慮服用易瑞沙2個月后,進行PET -CT檢查,評估雙肺及腎上腺病灶情況,同時可判斷是否有其他轉移灶,根據檢查結果制定下一步的治療方案。


隨后,Reckamp博士對服用易瑞沙2個月后王女士可能出現的情況進行了一一分析:

情況1:肺部和腎上腺病灶都縮小——治療方案:繼續服用易瑞沙,當易瑞沙出現耐藥后進行EGFR T790M基因檢測,若該基因發生突變,則選擇藥物A繼續治療,當藥物A發生耐藥時,選擇化療聯合免疫治療的方案繼續治療;若該基因無突變,可直接化療聯合免疫治療或參加臨床試驗。


情況2:僅雙肺部病灶都縮小,腎上腺病灶無改變或難以判斷——治療方案:仍按上述方案治療,但對腎上腺病灶的處理需謹慎,可進行活檢后明確是否為轉移灶再進行立體定向放療或手術。


對于“左肺和腎上腺病灶縮小,右肺病灶無改善”、“左肺病灶縮小,右肺和腎上腺病灶無明顯改變”等情況,Reckamp博士也給出了相應的應對措施,讓王女士一家人對所有治療方案的選擇都了然于心。


Reckamp博士表示,未來如果王女士考慮去City of Hope就醫,將會由自己的團隊接診,并且其國際患者中心會為王女士及家屬配中文翻譯,保證就診過程中無語言溝通障礙。


如何應對未來病情的惡化

盡管Reckamp博士一一列舉了選擇進一步治療的時機和方案,但王女士家人心中仍然隱隱擔憂她未來病情是否會再一步惡化及惡化了怎么辦。


Reckamp博士先對他們的情緒進行了安撫,表示在目前的醫療條件和治療選擇下,不必加重心理負擔,給患者堅定的精神支持才能幫助她積極對抗病魔。為了讓他們安心,Reckamp博士對可能發生的肺癌骨轉移和腦轉移都進行了介紹,并詳細解釋了面對這些癥狀時如何選擇治療方案以及如何進行疼痛的管理。在詳盡的醫學信息和方案面前,王女士家人心中懸著的石頭終于落地。


小結

咨詢過程中,Reckamp博士對所有疑問進行了耐心解答,對于咨詢時遺漏的問題,領星醫學部也在五個工作日內收集并且由Reckamp博士回答后反饋給王女士及其家人。王女士本人也表示,通過這次咨詢,終于深感疾病并不可怕,未來會積極配合治療,對戰勝疾病擁有很大的信心!